"Zonder lef geen verkleining van gezondheidsverschillen"

Zorg en gezondheid, wat staat voorop
Nederland kent grote en stijgende gezondheidsverschillen. Aan analyses en beschrijvingen van de verschillen is geen gebrek, maar vooralsnog is ondanks goede bedoelingen, beloftes en tal van programma’s en projecten geen daling van gezondheidsverschillen ingezet. De roep om nog meer onderzoek is heel verleidelijk, maar het probleem is niet een gebrek aan kennis, het is een gebrek aan lef. Duurzame daling van gezondheidsverschillen ontstaat niet uit stimuleren en ontmoedigen, zoals het coalitieakkoord beoogt, maar door beleidskeuzes die gezondheid in plaats van zorg voorop stellen. Curatieve zorg blijft cruciaal, maar we kunnen niet op de zorg van vandaag blijven vertrouwen om het gebrek aan daadkracht in het gezondheidsbeleid van gisteren te genezen. Vandaag is het gisteren van morgen dus wat kunnen we nu doen? Het begint met het stellen van heldere doelen waar bewindspersonen verantwoordelijkheid voor dragen.

Tegenstellingen
De etalage van (potentiële) effectieve interventies voor het verlagen van gezondheidsverschillen is alles behalve leeg. Het probleem is dan ook niet dat we niet weten wat we moeten doen. We weten dat mensen met overgewicht een veel grotere kans hebben op complicaties bij Covid19 en andere ziekten en toch stijgt het aantal fastfoodvestigingen razendsnel. We weten dat armoede een belangrijke determinant van ongezondheid is, toch gebruiken we armoede als drukmiddel om mensen aan het werk te krijgen. We weten dat een suikertaks werkt, maar in het coalitieakkoord staat slechts een intentie om erover na te denken. De kennis is er wel maar het gebruik van de kennis is te vrijblijvend. Het probleem is, kortom, dat we niets doen.

Gezondheidsdoelen vaststellen
Om de vrijblijvendheid vaarwel te zeggen, moeten we doelen durven te stellen die ook onder druk steevast overeind blijven. Om dat fundament te verkrijgen moeten die doelen dezelfde kracht krijgen als gebruikelijk voor andere beleidsterreinen. Denk aan de EU-begrotingsnormen. Als die in het geding komen, leidt dat tot nieuwe onderhandelingen in het kabinet en als de bewindspersonen er niet uitkomen, valt het kabinet. Als gevolg van het niet bereiken van gezondheidsdoelen is nog nooit een kabinet gevallen. Sterker nog, als nationale of gemeentelijke begrotingsdoelen alleen gehaald kunnen worden door het onder druk zetten van de volksgezondheid, bijvoorbeeld door bezuinigingen op welzijn en onderwijs of het afschaffen van schoolzwemmen, dan zal gezondheid altijd verliezen. Met gezondheidsdoelen wordt de balans hersteld en wordt gezondheid op gelijke maatschappelijke waarde geschat als sluitende overheidsfinanciën.

Het hebben van doelen dwingt beleidsmakers op nationaal, regionaal en lokaal niveau om actief gebruik te maken van het grote aanbod van effectieve interventies. En als het huidige aanbod aan interventies niet het gewenste effect weet te sorteren, zijn de doelen een duidelijke prikkel om te investeren in interventies die wel het gewenste effect hebben.

Idealiter worden doelen gesteld op nationaal niveau en vervolgens doorvertaald naar de regionale en lokale context. Denk aan doelen voor ervaren fysieke en mentale gezondheid, het aantal rokers, mensen met pre-diabetes etc. In plaats van te wachten op nationale besluitvorming staat het echter elke provincie, GGD, gemeente, verzekeraar of zorginstelling vrij om zelf gezondheidsdoelen te stellen om naartoe te werken. Net als bij klimaat- of begrotingsdoelen geldt dat een overheid of organisatie gezondheidsdoelen nooit zelfstandig kan bereiken, ook de rijksoverheid niet. Het vergt lef van organisaties om zich verantwoordelijk te durven stellen voor doelen die ze niet alleen kunnen bereiken.

Eigen verantwoordelijkheid versus politieke verantwoordelijkheid
Gezondheid is een eigen verantwoordelijkheid, die echter ontstaat in de leefomgeving waar we collectief verantwoordelijk voor zijn. Als ongezonde voeding overmatig wordt aangeboden en alom door heel bekend Nederland wordt aangeprezen, is het haast hoogmoed om de burger aan te spreken op de eigen verantwoordelijkheid om al die verleidingen te ontlopen. Gezondheidsdoelen leiden ertoe dat maatregelen die politiek moeilijk lijken te liggen niet uit de weg worden gegaan. Die maatregelen zijn bekend, we hebben het hele tabaksdraaiboek waar we uit kunnen putten. Daarvan weten we dat prijs, beschikbaarheid en aanprijzing belangrijke knoppen zijn waaraan gedraaid kan worden om gebruik te verlagen. Voor andere domeinen, zoals junk-food in zowel de supermarkt als de horeca, kan uit hetzelfde pallet gekozen worden.

Het is wel te gemakkelijk om het bedrijfsleven als bron van al het kwaad te zien. Bedrijven en hun innovatiekracht spelen net als burgers en overheid een cruciale rol bij de overgang naar een gezonde samenleving. Als het Coca Cola gelukt is de cocaïne uit de cola te halen en daarna alsnog een van de grootste bedrijven van de wereld te blijven, dan moet het ook mogelijk zijn om het uitgangspunt van gezonde voeding rendabel te maken. Gezondheidsdoelen kunnen hierbij helpen, omdat het helderheid biedt over beleid voor de langere termijn en er middels regulering een gelijk speelveld gecreëerd wordt. Om de overgang te stimuleren kan, naar voorbeeld van het klimaatfonds, gedacht worden aan een transitiefonds waaruit aanloopkosten voor gezondere voeding en een gezondere leefomgeving worden vergoed. Uiteraard moet de nadrukkelijke voorwaarde daarbij zijn dat alle ongezonde voeding uit de schappen verdwijnt en de leefomgeving ook echt gezondheid stimuleert.

Als de overheid de gezondheidsverschillen in Nederland oprecht wil verkleinen, dan is de eerste stap het stellen van gezondheidsdoelen die de gezondheidsambitie van de overheid uit de vrijblijvende sfeer haalt en tot een concrete beleidsdoelstelling verheft.

Deze blog is geschreven door Jochen O. Mierau, Hoogleraar Economie van de Volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) en wetenschappelijk directeur Aletta Jacobs School of Public Health (samenwerkingspartner van de Friese Preventieaanpak). Deze blog is ook verschenen op de website van Guus Schrijvers. Onderstaande foto van Mierau is gemaakt door Stella Dekker.